Vi bruger cookies!

stiften.dk bruger cookies til at give dig en god oplevelse og til at indsamle statistik, der kan være med til at forbedre brugeroplevelsen. Hvis du klikker på et link på www.stiften.dk, accepterer du samtidig vores cookiepolitik. Læs mere


Arbejdstilsyn giver påbud: Bæltefikseret patient forsøgte at kvæle ansat på psykiatrisk hospital

Psykiatrisk hospital i Risskov fik i december opsat kameraer og lys for at undgå, at pushere smider stoffer over hegnet til patienterne. Foto: Jens Thaysen

Arbejdstilsyn giver påbud: Bæltefikseret patient forsøgte at kvæle ansat på psykiatrisk hospital

Modtagerens email *:
Din e-mail *:
Dit navn *:
Evt. kommentar:

*) skal udfyldes.

Manglende opfølgning og analyse efter en alvorlig ulykke, hvor en bæltefikseret patient vristede sig fri, har udløst en politianmeldelse og et strakspåbud til afsnit P3 på Afdeling P på Aarhus Universitetshospital i Risskov.

Et voldsomt overfald på to medarbejdere på en afdeling på Psykiatrisk Hospital i Risskov har udløst et strakspåbud fra Arbejdstilsynet, som hæfter sig ved manglende opfølgning og analyse efter den alvorlige ulykke.

Ulykken skete efter et vagtskifte tidligt om morgenen 30. oktober i 2016. Her fik en bæltefikseret psykotisk patient vristet sig fri af sit bælte om maven og forsøgte at kvæle en ansat.

Den ansatte havde netop overtaget vagten ved patienten efter en kollega, og det var under vagtskiftet, at patienten uset var lykkedes med at vriste sig fri af bæltet om maven. Noget, der jævnligt ses ved særligt tykke og tynde patienter. Herefter bad patienten vagten om et glas vand.

Patienten var stadig fikseret om fødderne, men da den ansatte rakte ham vand, benyttede patienten situationen til at gribe fat i den ansatte og forsøge at kvæle vedkommende.

Efter massiv kritik: Psykiatrisk Hospital hyrer narkohunde og ekstra nattevagter

Beklageligt

Episoden har rystet både ledelse og ansatte og blev ifølge ledende oversygeplejerske, Inge Voldsgaard, både diskuteret, bearbejdet og dokumenteret af afdelingens lokale arbejdsmiljøgruppe. Men det var ikke godt nok, vurderer Arbejdstilsynet, der nu har givet afdelingen et strakspåbud.

Arbejdstilsynet mener ikke, at der er dokumenteret en plan for, hvordan man i fremtiden kan sikre sig mod lignende tilfælde. Arbejdstilsynet påpeger også, at det analysearbejde, som afdelingen rettelig har lavet, ikke var af en grad, som stod mål med episodens alvorlige karakter.

Der skulle ifølge Arbejdstilsynet have været udført en mere systematisk analyse - en såkaldt kerneårsagsanalyse. Det blev der ikke, hvilket afdelingen nu skal i gang med. Ifølge ledende oversygeplejerske, Inge Voldsgaard, var de i afdelingen ikke klar over, at det var den analysemodel, Arbejdstilsynet mener, der skal arbejdes efter, men at de erkender fejlen.

- Dét, at vi har fået et påbud, er alvorligt, og vi lægger os fladt ned. Det er beklageligt, og vi tager det til efterretning, siger hun.

Kun to på vagt

Episoden falder ned midt i historien om, at en samlet medarbejderskare i december klagede over, at der ikke er nok hænder på afdelingen, og at de ikke kan stå inde for kvaliteten af behandlingen.

På tidspunktet for overfaldet var der da også kun to medarbejdere til en afdeling, der er normeret til i alt 17 patienter. Et normalt scenarie på de almene psykiatriske afdelinger om natten.

Til spørgsmålet om, hvorvidt det er nok, svarer ledende oversygeplejerske, Inge Voldsgaard:

- Jeg tænker, at det er forsvarligt. Men spørger du mig, om jeg kunne ønske mig mere personale, vil jeg sige ja. For dét kunne man få meget højere kvalitet. Men det er forsvarligt, fordi man har muligheden for at kalde ekstra personale ind, forklarer hun.

På natten for overfaldet havde en tværgående medarbejder suppleret de to faste medarbejdere på afdelingen for at passe på den bæltefikserede patient, men klokken 7 var der vagtskifte, og den ene af de to medarbejdere på afdelingen overtog vagten ved den bæltefikserede patient, hvorved der kun var en enkelt medarbejder til at tage sig af resten af afdelingen. Da alarmen lød, blev et vagthold på mellem otte og ni medarbejdere tilkaldt.

Normalt kan man kalde en vikar ind til at tage sig af patienter, der fikseres. Men de skal tilkaldes inden kl. 23, og patienten blev først bæltefikseret i løbet af natten.

- Det er noget af det, der er inde i vores analyse. Kunne vi have set, at patienten kom i bælte, skulle vi have bestilt en ekstra vagt, siger Inge Voldsgaard og forklarer, at de ser tre forbedringsmuligheder for at undgå en lignende episode.

Overvejer procedurer

Konklusionen er, at det er procedurerne snarere end antallet af medarbejdere, der er problematisk.

Derfor vil man nu vurdere, om procedurerne skal ændres.

- Den procedure, som medarbejderen har fulgt for at give et glas vand, er, at give det i udstrakt hånd. Vi har talt om, om vi skal til at benytte et rullebord, når bæltefikserede patienter skal have vand. Eller måske skal man sige, at når en patient skal have vand, er man nødt til at kalde på en anden, så man er to om det. Men man skal hele tiden sætte det op imod, hvordan det er for patienten, siger Inge Voldsgaard og nævner den tredje mulige løsning - nemlig at man mellem vagtskifter tjekker, om bælte og remme ligger ordentlig.

Kvælningsforsøget på medarbejderen er politianmeldt, og den berørte medarbejder er stadig sygemeldt.

Retspsykiatrisk patient

Patienten, der forsøgte at kvæle den ansatte, er fra den retspsykiatriske afdeling. Det bekræfter ledende oversygeplejerske, Inge Voldsgaard. Men hun understreger, at det ikke er mærkeligt.

Retspsykiatriske patienter bliver jævnligt behandlet ambulant på de almene afdelinger. Men det kan være problematisk, som Århus Stiftstidende tidligere har beskrevet.

- Det giver os ind i mellem udfordringer. Men spektret af retspsykiatriske patienter er stort, og alle skal ikke indlægges i retspsykiatrien - de kommer også i almenpsykiatriens ambulante tilbud, forklarer hun.